Questionario pazienti

Questionario pazienti

La Vitiligine è una patologia che riconosce diverse cause e quindi diversi trattamenti.
Al fine di conoscere una valutazione indicativa dell’efficacia della terapia BIOSKIN EVOLUTION® nel vostro caso specifico,
è necessario compilare il seguente questionario a seguito del quale avrete una risposta personalizzata.

Nome *

Cognome *

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Età *

Sesso
 M F

Professione

Provincia

Indirizzo


Città *

Cap

Età comparsa della vitiligine

Casi di vitiligine in famiglia
 Padre Madre Nonni Fratelli Cugini Zii Nessuno

Fattori scatenanti
 Fisici Psicologici Nessuno

Situazione attuale
 Stazionaria Espansione lenta Espansione rapida

Comportamento della Vitiligine all'esposizione al solare
 In miglioramento In peggioramento Nessun comportamento

Patologie associate
 Tiroide Gastrite Diabete Anemia Alopecia Nessuna patologia

Percentuale approssimativa di cute affetta da Vitiligine (0-100%): *

Indicare le zone maggiormente colpite dalla Vitiligine *

Trattamenti provati fino ad oggi *

Risultati dei precedenti trattamenti *
 Nessun risultato Risultati mediocri Risultati buoni Risultati ottimi

Privacy *

  Autorizzo il trattamento dei dati personali (condizioni privacy)

La Vitiligine non è più un problema. Curarla si può.

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