Questionario pazienti

Questionario pazienti

La Vitiligine è una patologia che riconosce diverse cause e quindi diversi trattamenti.
Al fine di conoscere una valutazione indicativa dell’efficacia della terapia BIOSKIN EVOLUTION® nel vostro caso specifico,
è necessario compilare il seguente questionario a seguito del quale avrete una risposta personalizzata.

Nome *

Cognome *

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Età *

Sesso
MF

Professione

Provincia

Indirizzo


Città *

Cap

Età comparsa della vitiligine

Casi di vitiligine in famiglia
PadreMadreNonniFratelliCuginiZiiNessuno

Fattori scatenanti
FisiciPsicologiciNessuno

Situazione attuale
StazionariaEspansione lentaEspansione rapida

Comportamento della Vitiligine all'esposizione al solare
In miglioramentoIn peggioramentoNessun comportamento

Patologie associate
TiroideGastriteDiabeteAnemiaAlopeciaNessuna patologia

Percentuale approssimativa di cute affetta da Vitiligine (0-100%): *

Indicare le zone maggiormente colpite dalla Vitiligine *

Trattamenti provati fino ad oggi *

Risultati dei precedenti trattamenti *
Nessun risultatoRisultati mediocriRisultati buoniRisultati ottimi

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La Vitiligine non è più un problema. Curarla si può.

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